好吧，出于同情心，给你提示一下。

标题：关于因特殊病请求救助的申请报告。

第二行顶格：某某单位：再起行，空两格后我叫某某某，性别，今年多大年纪，在某某地方工作或某地方待业，家庭人口。

再起行陈述，仍空两格，某某年月日，经医院诊断得了特殊病，住院多长时间，花费多少钱，借了多少钱，预计还要多少钱，家中巳无来源，故申请给予救助多少元。

再起行：空四格，特此申请。

再起行，右下角：申请人：某某某，或加单位在名字前面。

再起行：年月日。

因不了解你困难实际情况，只能靠自巳加上去了。

实际情况加在无来源前面就行了。

我主要讲格式，只要高小文化按此写就可以啦！祝愿你早曰得到救助和康复！。